医疗保险的相关问题有哪些

医保工作存在的问题及建议

法律分析：一、问题：

(一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高；

(二）多种原因导致公共财政实现基本保障支付风险加大；

(三）医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价格混乱，难以保障参保职工的合法利益；

(四)住院报销比例太低，参保人员不堪重负；

(五)医保启动较晚，整体推进步伐缓慢；

(六)具体操作还有很多不便；

(七)医疗保险宣传力度、深度和广度不够；

(八)相关制度改革衔接配套程度不够；

(九)部门之间协调作用发挥不够。

二、建议：

(一)完善政策体系，加快医改进程；

(二)坚持”广覆盖“原则，扩大医保覆盖面；

(三)以实现基本保障为目标，加大基本医疗保险的统筹管理力度。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 星空十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

在基本医疗保障方面我国目前存在的问题有

当前，城乡居民医保将面临基金规模与保障规模的矛盾，居民医疗需求提升、医药费用增长、医保基金不足、控费等诸多挑战。
（一）医保基金与保障规模不平衡：2024年职工医保人均年筹资4627元，保障约3.4亿人口，城乡居民医保人均年筹资893元，覆盖约10.2亿人口。也就是说全国职工医保用15732亿元基金保障了3.4亿职工，而城乡居民医保用9115亿元基金要保障10.2亿居民。或者是说城乡居民医要用职工医保人均五分之一的钱，保障大于职工医保三倍以上人口的医疗需求，这不能不说是一个严峻挑战。
（二）新九游医疗需求快速提升：当前，随着人民生活水平提高，健康意识星空，老龄化等因素影响，再加上医保使因疾病导致的经济负担的减轻，居民的医疗需求逐步释放。一方面表现在就诊和住院人次增加，如新农合实施后全国人均就诊次数平均由2003年的不到1次上升到2015年的2.4次，平均住院率由2003年的3%上升到2015年的12%左右。另一方面表现在追求到大医院就诊或住院，找专家看病或做手术，如新农合病人在县域外住院人次占住院总人次比重平均由2003年的17%左右上升到2015年的21%左右。
（三）医疗费用过快增长：当前，医疗技术创新快速发展，新技术，新药品在临床的应用必然快速增加，加上医院的创收驱动和医生不规范的检查和用药，造成医药费用的过快增长。由于医药费用的过快增长，既增加了医保基金的压力，又影响了参保居民的实际收益。
（四）筹资有限与基金吃紧：城乡居民医保筹资以政府为主，个人为辅，目前人均筹资水平只有职工医保的五分之一，而且筹资水平的提高受政府和个人经济承受能力的制约。目前有限的人均893元基金，既要满足居民医疗需求的提升，又要适应新医新药应用的费用合理增长；既要满足常见病的基本医疗补偿，又要满足大病、慢病和特病的需要，大多数地区基金收支压力变大，个别地区出现基金超支。
（五）制度设计缺陷与公平：目前由于一味住院补偿比的提高，用于门诊补偿的基金占比平均15%左右，门诊补偿比明显低于住院造成了门诊小病转住院的增加，造成了住院基金增加和不必要浪费。
（六）政策宣传与参保意愿不够：每年城乡居民医疗保险征缴前，经办机构通过发放宣传单等形式进行宣传，缺乏针对性，没有分析居民的心理特征，没有找准潜在的参保人群最关心的热点、难点问题。在实践的过程中，不同程度存在有“有病参保，无病不保”、“老幼参保、青年不保”等现象，造成缴费人员结构不合理。
社会保险法之基本医疗保险的相关规定
法律依据
《社会保险法之基本医疗保险》第__三条职_应当参加职_基本医疗保险，由__单位和职_按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
_雇_的个体_商户、未在__单位参加职_基本医疗保险的_全_制从业_员以及其他灵活就业_员可以参加职_基本医疗保险，由个_按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第__四条国家建_和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第__五条国家建_和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实_个_缴费和政府补贴相结合。
享受最低_活保障的_、丧失劳动能_的残疾_、低收_家庭六_周岁以上的_年_和未成年_等所需个_缴费部分，由政府给予补贴。
第__六条职_基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执_。
第__四条国家建_和完善新型农村合作医疗制度。
第__五条国家建_和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实_个_缴费和政府补贴相结合。

城乡居民医保存在问题及建议

一城乡居民医保面临的问题
(一)城乡居民医疗保险费用增加缺少长效挂钩机制。
群众对缴费提标不理解。例如,2024年医疗保险缴
费标准相比2024年,一类从280元提高到320元,二类从380元提高到420元。群众不清楚为什么要提标,不明确明年又会提高到什么程度。缴费标准提高未明确来源或参考基数,造成了部分城乡居民参保产生疑虑,挫伤缴费积极性。
(二)部分参保群众存在侥幸心理,影响参保率。
部分参保居民在参保缴费过程中抱有侥幸心理,只缴老人、小孩或身体有病的人员,年轻人员不参保,出现选择性参保现象,影响参保率。例:安乐镇和平村6组李某某一家4口人,其中有2名40余岁青壮年家属在镇村组干部多次劝导下认为正值年轻力壮、不会生病所以不愿缴费。
(三)过度治疗现象偶有发生,医保基金存在流失风险。
定点医疗机构、药店管理有待进一步规范。定点单位从自身利益出发,通过开大处方,乱检查,卖高价药,乱收费等方式,实行小病大治、过度诊疗,造成医保基金流失和低效支出。
(四)最新医疗保险缴费系统不够稳定。最新全国
医保系统已上线运行,一是特殊人员模块维护不够及时,导致目前仍不能顺利参保,影响参保进度的同时,造成基层工作开展难度加大。二是医保卡系统偶发故障,导致报账不及时,群众报账手续繁琐不方便。三是异地就医病人,由于报账程序复杂,很难一次性准备好报账所需的全部资料,我镇辖区群众偶有反映去医院报账的流程复杂。例如:已脱贫户和易返贫户、低保户医保个人缴费模块还在维护中,导致大批群众到镇医保窗口咨询系统滞后原因和正常运行时间,一方面造成了群众多跑路,另一方面增加了基层重复进行政策宣传的负担。
二、建议
(一)建立稳定的城乡居民医保参保缴费筹资长效机制。
参照城乡居民养老保险等操作模式,建议依照城乡居民平均工资等作为基数,确定每年医保参保缴费标准定价浮动依据,解决基层解释难题。
(二)切实加强医保机构自身建设,提升管理服务水平。
一是加快医保信息系统工程建设,提升医保信息化管理水平。
二是加强经办机构建设,配齐医保经办机构人员,切实保障
工作经费,强九游作人员培训;确保工作高效推进,提高管 理水平。
(三)进一步加大对定点医疗机构的监管力度,确保基
金安全。
一是完善监管机制,建立信誉定级评定激励机制,
实行分级动态管理。严格服务协议管理,落实奖惩制度。
(四)切实加大宣传力度,努力实现参保全覆盖。
村社区联动,充分利用各种宣传媒介,选用群众喜闻乐见,通俗易懂的宣传方式,全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策,业务经相关办流程,让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解,使医保政策不断深入人心,实行应保尽保,让城乡居民人人都享有基本医疗保障。
(五)建立健全信息共享平台,畅通部门协调沟通机制。
普及“一站式”办结方式,方便参保群众。

医疗保险的相关问题有哪些

一般比较常见的医疗保险问题主要有以下几点：

1.什么是医疗险？
答：医疗险就是去医院就诊报销医疗费用的，强调是报销，并非给付

2.有了医保，还要买疗险吗？
答：医保是我们最重要的、基础的医疗保险，不可或缺，它覆盖范围大，而且就算身体已经发生状况了，依然可以使用，不像医疗险要进行严格的健康告知。

但医保存在局限性，包括起付线、报销比例、用药限制、报销额度限制等。《2024年国家医保药品目录最新出炉！你买的药要降价啦！》


3.买商业保险，不缴纳社保行不行？
答：社保是最基础的保障，是国家给我们每个人的福利，用很少的钱就可以报销很大的医疗费用，此外，有社保和无社保在购买商业保险时候，费用差距也很大

4.公司已经买了商业医疗险，个人还需要买医疗险吗
答：现在许多公司有团体医疗，这也是个很不错的补充。但是很多公司买的是普通的补充医疗保险，限额可能5万、10万等，只能应对较小的风险，需要跟人力确认。公司购买的医疗险存在的前提条件是一直在公司工作，一旦离职，保障也就结束了。

还有其他问题都可以咨询奶爸。

目前医保存在的主要问题

法律分析：1、保障对象界定模糊。2、制度的实际受益率较低。3、参保的可持续性弱。4、缺乏衔接措施。5、政策宣传不够。从总体来讲，各职能部门对城镇居民基本医疗保险政策的宣传不够深入。社区宣传不成体系，如在张贴栏里贴张“致居民的一封信”就算是宣传，而网络信息系统更新缓慢。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》

星空条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

星空十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

星空十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。