相信很多网友对于网络上最近流传的关于我国现在首部《医保基金监管使用条例》正式开始实行比较关心，因为这部条例将会更好的去保障我国老年人甚至是有我国居民更好得去维护自己的权益，以免再被在这一领域里面的不法分子受到欺骗，不仅仅如此，因为医疗保障基金是老百姓看病的救命钱。所以我们也是要明白哪些红线是不能碰的。而这部法律法规的颁布将会从一定程度上去达到这样的保证，虽然落地的时候可能会有一些困难。
其实其中最主要的困难就是因为很多人现在已经熟悉了我们现有的一些政策法规，所以当这个像政策法规出来的时候，很多人可能会没有办法去接受，甚至是在很多领域里面还需要慢慢的去创新改革才能够接受，而且这里面有很多定点的医疗机构，而这些医疗机构在接受这样的政策中也要慢慢的去改革去改变自己现有的一些状况，才能够更好的去适应这项政策。
其实无论对个人还是对国家层面来说，这项政策的颁布都是非常好的，能够从很大程度上去保证居民的医疗能够达到一个非常好的水准，能够保证居民看病的钱是不能够被任何组织机构挪动的，也正是因为如此，很多的组织机构要将以前的账目给清算清楚，这对组织机构来说也是很大的困难的地方，但我们相信总会做好的，毕竟现在这项政策已经得到了很多人的赞同。
无论是个人还是国家，我们都希望这项政策能够得到很好的施行，能够从一定程度上去保证居民的使用安全，能够让大家拥有着更好的医疗环境和医疗条件，因为只有这样子国家才会有更好的发展，百姓才会有更好的生活。
但是，我们也应当看到，我国医疗保险仍存在不少问题，有些问题还非常严重，甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面：
1、“以药养医”是目前我国医改所面临的最核心的问题
政府对医疗机构投入资金不足、供给能力弱，又将医疗机构推入市场让其自身适应市场、自负盈亏，这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医”这种方式来维持医院的正常收入和运行。久而久之，“以药养医”这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具，医疗机构丧失了其公益性的性质，群众看病时的负担越来越重。其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。在2011年，中国GDP总额为47.16万亿元。据财政部发布的《2011年公共财政收支情况》，财政收入为103740亿元，其中医疗卫生支出6367亿元，仅占GDP总额的1.35%，比许多国家的医疗投入比例都低。 而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗服务上，去除卫生部门三公消费、基建等其他项目外，用在全国百姓和医疗机构身上的，就只剩下20%左右。这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%，甚至还有低于2%的，这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。 2、医保政策的公平性和多样性有待提高
由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。随着社会发展，就业形式呈现多样化，医疗保险的险种需求的多样性逐渐显露出不足。并且参保人员转移工作和地区出现的医保衔接困难、“一卡通”措施不完善的现象，也暴露出对于医保政策多样性的需求。 3、医保政策管理制度不够健全
由于我国各地区经济发展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。医保基金共济能力差，无法做到顺利应用于全国。基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。时常发生医患关系紧张，参保单位缴纳医疗保险基金不足、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象也经常出现。因此，国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续发展。 4、医保基金风险的可控性需要加强
医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。我国已经步入老龄化社会，特有的年龄结构在很大程度上影响医保的筹资和收入，老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。特殊类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的增加会危及医保基金的可控性。与此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域也随之出现越来越多的新药品、新技术、新治疗手段。这些新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加，使得医保基金支出风险大大增加。 医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保群众追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。
5、医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构，其医疗卫生资源供过于求，利用率低下，浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上，1995年，城市医院病床占全国医院床位的52.3%，农村占47.7%，城乡医疗服务设施分布极不平衡。我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算。由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异，使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重，甚至出现医疗费用不堪重负的现象，影响了劳动力的生产和再生产，使企业生存、发展环境恶化，造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲。
6、医疗费用急剧膨胀，“免费搭车”现象严重。我国城镇职工医疗属直接免费型保障，被保险人只需支付微额挂号费，就可直接进入消费领域，参与医疗保险资源的分配，其消费的数额不受限制，这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。据有关部门估计，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%。1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到 774亿元，增长28倍，年递增约19%，而同期财政只增长6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。医疗消费的无节制，导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的情况。有的人到医院开药，到药店套现。有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品。有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店。我国医疗费用急剧膨胀的原因，除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的因素外，上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕。
社会保障总体目标确定后，缺乏具体目标及长期规划
中共十四届三中全会确定了中国社会保障制度改革的总体目标是“基本建立起资金来源多渠道、保障方式多层次、权利和义务相适应、管理和服务社会化的完整的社会保障体系。”十四届三中全会还提出“社会保障水平要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。”但到目前，具体目标还是不明确。
●缺少对不同保障层次的目标设定
当前我国社会保障制度中保障与保险混在一起。作为公民究竟有哪些权利，社会保障到底保障了人们的哪些权利，基本上是混乱的。哪些方面是应该由政府保障的，哪些方面应该由个人保障，没有一个清晰的概念。这样就导致应该被保障部分的权利没有被保障，不该由社会保障的却花费了大量财力物力来保障。
●缺少不同阶段的目标设定
我国经济社会正处于转型与快速发展时期，什么样的社会保障水平与什么样的经济生活发展阶段相适应，以及如何适应，有关方面并没有一个明确的认识，更没有长期规划和总体部署。这样，经济社会出现什么问题，就赶紧出台相关政策，难免形成“头疼医头，脚疼医脚”的局面，临时性政策多，长期性政策少，制度设计越来越复杂，执行成本越来越高，而政策效果却往往不尽如人意，甚至导致不满。
■政府、企业、个人的权利与责任边界不清晰
我国社会保障改革是以减轻政府和国有企业的责任为起点的。但是随着改革的不断推进，政府、企业和个人的责任界定依然模糊不清。全国财政用于社会保障的支出占总支出的比重由1998年的5.5%增长到2005年的11.2%，年均增长29.8%。仅中央财政用于“两个确保”和“低保”的资金投入就从1998年的96亿元，增加到2005年的804亿元，年均增长35.5%。
各级地方政府用于社会保障方面的投入也在逐年增加。但是，与此同时，企业和个人都普遍感觉到缴纳社会保障金的负担越来越重。个人的基本养老金缴费比例由开始的3%逐年增加至8%，而且缴费基数也在逐年增加。人们对于社会保障制度的不满意程度也在增加。
造成这种各方都不满意的重要原因之一就是各方责任的界定不明确。政府的钱花在哪里，老百姓并不十分清楚；企业与个人缴费有多少回报率，也没有明确的预期。因此，政府的责任在哪些方面，应承担多大程度；企业与个人的责任在哪些方面，趋于何种水平，都应该进一步明确，这样才能真正建立责任共担的机制。
■对历史遗留问题的逃避形成制度性缺陷
我国社会保障制度面临两个基本的现实条件：一是人口老龄化问题；一是历史债务问题。
人口老龄化是指老年人口在总人口中所占比重不断增高的趋势。21星空，我国已步入老龄化社会，而且老龄化程度正在加剧，养老保险基金负担系数逐渐提高，养老保险金支付将进入高峰期。在确保离退休人员养老金及时足额发放的同时，养老保险基金收不抵支、资金短缺的现象日益突出，养老保险基金进入紧张运行状态，一些地区甚至出现了基金赤字运转的局面。再加上企业改制实行提前退休，使这一问题更加严重，直接影响着我国养老保险制度的运行及作用发挥。
历史隐性债务是我国现行养老保险制度设计方面存在的一个重要问题。我国社会保障制度改革始于上星空80年代中期。此前退休的人员没有缴纳过养老金，也就没有个人账户，此前参加工作的人员个人账户由开始缴纳养老金时算起，个人账户不完整。因此这些人的退休费用就只能由正在工作中的人员来承担。在历史债务压力下，我国养老保险制度社会统筹和个人账户相结合部分基金积累模式在大部分地区因为个人账户空账运行而名存实亡。一旦我国经济进入平稳发展时期，进入老龄化社会后，当期收取的养老金是不可能支付得起退休人员的退休费用的。如果不能采取多种措施化解由于新旧养老制度转型而形成的对中老年职工的历史欠账，未来终将会对我国社会保障制度产生重大冲击。目前，基本养老保险基金存在巨额缺口，支付压力逐年增大，支付风险日益凸显。
■统筹层次过低问题迟迟得不到解决
●各地方之间的社会保障制度不统一
多年来社会保障改革由地区决策，各地区分别制定仅适用于本地区的政策、标准、措施，形成各地区之间缴纳水平、管理方式不相同的现象。
●区际转移的困难
由于各地保障制度不统一，就使得社会保障在区际之间的转移阻碍重重，不但省际之间很难转移，就是省内地区之间都难以转移。这与市场经济对劳动力自由流动的要求是完全相悖的。在我国人力资源流动性不断加强的现实情况下，区际转移的困难对社会保障资金的征缴和发放都形成很大的负面影响。
●各种社会保障政策缺乏统一标准
社会保障政策包括基本养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、最低社会保障等多个险种，不同险种往往由不同部门制定。然而社会保障覆盖对象既有针对性，又存在交叉性，各种政策的出台往往是为了解决现实中出现的突出问题，不可能经过长时间酝酿，所以出现了各种制度之间的矛盾与冲突。根据不同的政策可以实施不同的救助或保障标准，新出台的政策会影响以前政策的实施。
●基金管理的困难
根据我国当前的政策，省及省以下的社会保障基金只能存入银行，或购买国债。而一段时期以来，我国银行和国债利率都较低，目前银行利率已经低于通货膨胀率。在实际利率为负的情况下，社会保障资金事实上正在贬值。这使我国本来就严峻的社保资金形势更加严峻。另一方面，省及省以下的社保基金管理机构进行投资的话，安全性也难以保障。因此，要想实现基金的保值升值，必须提高社会保障基金的统筹层次，由中央一级进行统筹管理。
■不同社会群体的保障待遇不公平
●各地区之间的社会保障待遇不公平
中西部不发达地区是劳动力的输出地，输出的劳动力在发达地区打工并缴纳社会保障金。但是在社会保障统筹层次难以提高、区际转移难以推行的现实情况下，他们缴纳的资金只能留在发达地区，而不能带回去。这也是造成东部发达地区社会保障资金充裕，中西部不发达地区资金匮乏的重要原因之一，从而形成“以贫养富”的奇怪现象，使原本就不平衡的区域发展更加不平衡。
●企业与事业单位、政府机关人员之间的社会保障待遇不公平
一直以来，企业与事业单位、政府机关人员之间的社会保障双轨运行、调整机制不同，既造成了企业和事业单位政府机关在职人员之间不同的社会保障负担，又扩大了企业和事业单位政府机关退休人员的待遇差距，造成不公平现象，已经引发社会不满。
●不同所有制企业以及不同就业形式人员之间的社会保障待遇不公平
目前，离基本养老保险金覆盖的目标还有不小差距，为数不少的非公有制企业从业人员、灵活就业人员、进城农民工、被征地农民还游离在养老保险体系之外，已经参保的人员实际缴费率不高，缴费年限时断时续。失业保险方面，工作最不稳定的股份制企业、三资企业、私营企业和乡镇企业等职工实际上没有失业保障。工伤保险方面，当前我国面临高风险行业事故率高的现实情况，职业病发病率在增长，农民工受到职业伤害的问题十分突出。进入城市工作的农民工大多在高风险行业工作，受到职业危害的风险大大高于其他行业从业人员，而他们又常常没有参加工伤保险。
事实上，按照当前的制度，越是需要社会保障的弱势群体反而越因为负担不起社会保障而无法享受到社会保障。以灵活就业与失业人员为例，没有人替他们缴纳企业应缴纳部分，而缴费基数却要以当地社会平均工资为准，因此有很大一部分低收入群体根本缴不起各类社会保障金，成为社会保障的长期欠缴费群体，从而无法享受社会保障。
●城乡之间的不公平
农村人口占我国人口的大多数，然而农村社会保障制度至今尚未形成。虽然十六届六中全会明确提出要建立一个“覆盖城乡居民的社会保障体系”，但新型农村社会保障制度还处于探索阶段，大多数地方的农村养老保险基本处于停滞状态。还没有形成有效的制度模式，各地的发展也极不均衡。
■制度设计与管理的技术性问题
随着社会保障制度改革的深入，我国社会保障制度设计得越来越复杂，管理成本越来越高。整个社会保障制度建设具有明显的应急特征，某项保障制度受重视的程度随着不同社会群体政治呼声的大小、部门势力的大小或者个人影响的大小而发生变化。非制度化特征十分明显，法制化水平不高，即使已有法规也严重缺乏执法力度，部门之间、制度之间、上下级之间缺乏沟通、缺乏协调，越位和缺位现象时有发生。社会保障资金筹措不规范，对资金的管理水平有限，对社会保障资金的监督有待改善。电子化管理水平也有待提高。
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每一个制度都不可能十全十美的，都会存在一定的漏洞，也正是这些漏洞给不法分子钻空子的机会，如何如何应对新医保制度中的漏洞呢？详细解答请看正文。
我国最近在城镇职工基本医疗保障方面进行了新的改革，上海市是首先实行医保制度改革的试点城市之一。在正式实施新医保制度不到两周时间里，就有人钻了新医保制度的漏洞：两位退休人员在短短的几天时间内，就先后在全市多家医院看病拿药，费用总价值分别达1．5万元和1．8万元人民币，其中一位75岁的女性公民医保卡中被划账的有药费、检查费、化验费、住院费和一项人工流产手术费。依据上海市新的医保制度，两位当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额（新医保为累计超过上年度职工平均工资4倍，2000年度为5．6万元）内随意使用医药费。他们中的一位，将开出的药品折价卖给个体药店（一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中），另一位则是一人医保，全家享用（医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场）。
为什么我们每制定出一个政策，执行时总会出现“上有政策，下有对策”？为什么政府的愿望是好的，制定的政策也是好的，但一本好经却总让一些歪嘴和尚给念歪了？新近出台的上海市新医保政策，又一次受到了现实的严重挑战。这使我们不得不再次考虑，是否我们制定的政策法规还存在明显漏洞，或制定政策时考虑的基础还有偏差？
有人指出，在我国现在的社会转型时期，正处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线遭受严重的侵蚀和破坏，新的道德规范和制度尚未建立和完善，整个社会的道德规范就处于混乱局面。
就此次上海市新医保政策刚出台所面临的尴尬，笔者认为，在当下的中国社会，一个政策法规的制定和出台，不应假设全民是自律人，而应假设全民是他律人，这样制定出的政策法规才会较完善，才能对一些不道德的人有所约束，使整个政策法规真正起到保护大多数自律人根本利益的作用，从而促进整个社会向着文明有序的方向发展。而目前，国家许多政策法规的制定，其前提是全体公民都是自律人。比如上海市试行的新医保制度的前提，就是每一位享有医保的人都是自律守法的公民，他们都以诚实和实事求是的态度来对待和使用医保卡。但新医保方案刚出台，就让一些不道德的人钻了空子。这又一次提醒我们，在制定相关政策时，必须考虑“他律性”的问题
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