医保检查，执业药师被隔离时首先给出执业医师的个人信息，然后说明情况。执业药师是负责提供药物知识及药事服务的专业人员。执业药师是药物的专家，同时是解答市民大众有关药物问题的最适当人选。执业药师也称药剂师，或称药师，是负责提供药物知识及药事服务的专业技术人员。
各县(市、区)医疗保障局(分局),市社会保险基金管理中心,各有关医药机构:
为进一步加强医保定点医药机构管理,提升医药服务质量,保障医保基金安全,根据国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理
确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2024〕21号)、国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发
<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发〔
2024〕22号)等规定,现就进一步完善全市医保定点医药机构管理有关事项通知如下:
一、调整申请条件
按照公开、公正、便民、高效的原则,对医保定点医药机构的申请条件进行调整。医药机构申请医保定点协议管理应符合以下基本条件:
(一)定点医疗机构
1、遵守医药服务、医药价格、社会保险等相关法律法规政策,申请之日前6个月内未受到市场监管、卫健、人社等部门行政处罚。
2、持有《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》,以及对应的《营业执照》(《事业法人登记证书》或《民办非企业单位登记证书》)。
3、场所、医护人员、设备等设置须符合卫健部门的相关规定,营业地址应当与《营业执照》(《事业法人登记证书》或《民办非企业单位登记证书》)
载明的信息一致。依法不需要且未申领上述证照的,营业地址应当与《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》载明的信息一致。
4、承诺医保定点后执行医疗保险政策规定,建立健全包括医保医师管理考核制度在内的医疗服务管理制度,配备符合基本医疗保险管理服务需要的相关人员与设备、信息系统。
5、制定并执行完整规范的药品、医用材料等“进销存”制度和财务管理制度,保证医保目录内药品的备药和使用,保障参保人员合规待遇的享受。建立并正常运行能实时提供“进销存”的信息管理系统,同时保存相关的资料和记录备查。
6、承诺医保定点后在刷卡结算系统和配药区域可视范围内安装音视频监控系统,向医保行政管理部门和医保经办机构开放相应的权限,便于实时查看或事后调阅。
7、与从业人员依法签订劳动合同,按规定参加并缴纳社会保险。
医疗机构的分设机构、协作(合作)医院应单独申请医保定点协议管理。
(二)定点零售药店
1、遵守药品管理、价格管理、社会保险等相关法律法规政策,建立相关的管理制度,申请前6个月内未受到市场监管、人社部门等行政处罚。
2、持有《药品经营许可证》及相对应的《营业执照》和药品经营质量管理规范认证证书(GSP)。
3、场所、设备等设置须符合市场监管部门的相关规定,营业地址与《营业执照》载明的信息一致。
4、配备不少于2名药师(中药师),其中至少有1名执业药师,执业药师、药师不得挂名(核查其注册证、社会保险缴费凭证及劳动合同等相关材料),能保证营业时间内至少有1名药师在岗。经营中草药的药店,应配备1名中药师以上技术职称的中药专业技术人员。
5、制定并执行完整规范的准予销售的药品等“进销存”制度和财务管理制度。建立并运行能实时提供“进销存”的信息管理系统,同时保存相关的资料和记录备查。
6、承诺医保定点后在刷卡结算系统和配药区域可视范围内安装音视频监控系统(经有关部门核准同时经营的保健品等其他商品,摆放区域、结算柜台、结算系统单设,音视频系统能覆盖),向医保行政管理部门和医保经办机构开放相应的权限,便于实时查看或事后调阅。
7、与从业人员依法签订劳动合同,按规定参加并缴纳社会保险。
药品零售连锁企业门店应单独申请医保定点机构。
二、建立准入负面清单制度
医保经办机构对有下列情形之一的医药机构,在一定时间内不受理其医保定点申请:
(一)提供虚假申请资料的
对在申请过程中提供虚假资料的医药机构及其法定代表人、主要投资人,自查实之日起,医保经办机构记录其失信行为并推送至本级公共信用平台,3年内不再受理该医药机构的申请。
(二)已被解除医保服务协议的
定点医药机构被解除医保服务协议的,包括被解除服务协议后变更名称、经营场所地址和法定代表人或负责人的(依据发证机关的登记记录及相关文书),自被解除医保服务协议之日起3年内,医保经办机构不受理其申请。
(三)列入失信名单的
医药机构及其法定代表人、负责人有严重失信行为的(以本级公共信用平台查询结果为依据),医保经办机构不受理其医保定点申请。
三、规范工作流程和规则
医保经办机构应当通过政务网站等形式发布公告,公布医保定点医药机构的申请条件,需要提供的材料及形式,接受申请的机构及时间、地点、方式,工作流程等。医保经办机构应当建立内部工作管理制度,制作相应的表单,做到全程留痕和公平、公开、公正。工作流程及规则按下列规定进行:
(一)自愿申请,登记受理
1、符合定点协议管理申请条件、自愿承担基本医疗保险服务的医药机构,向所在地医保经办机构提出书面申请,同时提交规定的材料。扬州市区范围内的医药机构向市医保经办机构提出书面申请,各县(市)范围内的医药机构向所在地医保经办机构提出书面申请。
2、医保经办机构应当对医药机构申报的材料及时登记。对申报材料齐全并符合规定形式的,医保经办机构自登记之日起5个工作日内出具受理凭证;申报材料不齐全或者不符合规定形式的,应当场或者在5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部内容,申请人在收到书面告知起5个工作日内不作补正的,视为撤回申请。
3、有下列情形之一的,医保经办机构不予受理医药机构的医保定点申请,并按规定告知不予受理的理由:不符合定点协议管理基本条件及标准的;未按规定时间和内容申报相关材料、申报材料不齐全或者不符合规定形式的;属于准入负面清单所列情形的。
(二)材料审核,现场复核
医保经办机构对医药机构提交的申报材料进行初审,提出初审意见。对初审合格的单位,进行现场复核。
(三)综合评估,集体审议
医保经办机构应成立医保定点医药机构评估组(以下简称评估组),根据医保定点申请条件,结合材料初审与现场复核情况,对提出申请的医药机构进行评估。评估组成员由相关专家、行业协会、参保单位及参保人员等共同构成。扬州市区的评估组由市、区医保经办机构共同派员参加。
评估组审议通过的拟新增定点医药机构名单由医保经办机构进行公示。
(四)社会公示,协商签约
1、拟新增定点医药机构名单通过当地医保行政主管部门及医保经办机构政务网站公示一周。对公示期内有群众反映且经评估组核实不符合医保定点申请条件的医药机构,从拟新增名单中去除;对公示期内无异议或虽有异议但核查后反映情况不实的医药机构,由医保经办机构发文公布医保定点协议管理评估结果。评估结果仅供医保经办机构当次签订协议使用。
2、医保经办机构统筹考虑服务能力和特色、医保基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构平等沟通、协商谈判。
双方协商一致后签订服务协议,确定医保定点协议管理关系。医药机构在签订服务协议时,须同时出具书面信用承诺,保证守法经营,诚信守约,在未来的协议期内遵守涉及定点医药机构管理的一切法律法规和政策。
因医药机构原因,未能在约定日期内签订协议的,视作自动放弃。无法达成一致意见的,不签订协议。未签订服务协议的医药机构如再申请医保定点,需重新提出申请、重新评估。
3、医保经办机构自受理之日起到完成协商签约的时限,原则上不超过为60个工作日。特殊情况需延长时限的,需经同级医保行政主管部门批准。
4、门诊特殊病种及特殊药品定点医药机构在已定点的医药机构中优选。
四、强化定点医药机构监管
(一)加强日常协议管理
各统筹区经办机构按照属地管理的原则,负责所辖区域内定点医药机构日常协议管理工作。每个年度,县(市)医保经办机构需汇总本地区定点协议管理医药机构医保服务信息报同级医保行政主管部门备案,市医保经办机构和县(市)医保行政主管部门报市医保行政主管部门备案。
1、完善服务协议文本。市医保经办机构负责拟制全市统一的服务协议格式文本,并根据医保政策和管理需求适时进行调整。在约定定点医药机构责任和义务,规范其整体医药服务质量和要求的同时,也要体现从业人员的责任和义务。对违约的从业人员,视情节实施相应的措施直至暂停或终止其医疗保险实时结算服务项目,并对其提供的医疗服务拒付费用等。各(县、市)医保经办机构可在市级文本内容的基础上,结合本地实际补充相关服务协议内容。
2、协议有效期短、长期相结合。首次签约的协议有效期一般不超过2年。协议到期后,定点医药机构在协议期内无违法、违规行为的,续签的协议有效期为3年-5年(具体时长由各地经办机构自行决定,但同一统筹区内的续约协议有效期需保持一致);定点医药机构在协议期内有违法、违规行为但未被解除协议的,续签的协议有效期为1年。
3、建立定点医药机构医保服务信息变更审核备案制度。定点医药机构医保服务信息发生变更时,须提供《医疗机构执业许可证》(《中医诊所备案证》)、《药品经营许可证》)及相对应的《营业执照》(《事业法人登记证书》或《民办非企业单位登记证书》)正本和副本。如其中有证照注销、重新注册或重新办理的,按新增医保定点机构程序办理。
(1)定点医药机构需要变更名称、负责人、执业药师等,须在变更后15日内,持书面变更申请、已变更登记证照原件及复印件等材料,到医保经办机构办理医保服务信息变更审核手续。定点医药机构未办理或逾期办理上述医保服务信息变更审核手续的,按照服务协议约定的情形予以处理。
(2)定点医药机构需要变更营业地址或法定代表人(经营者)的,应提前15日书面告知统筹区医保经办机构,并在证照变更后15日内,持书面变更申请、已变更登记证照原件及复印件等材料,到医保经办机构办理医保服务信息变更审核手续,原协议即终止。医保经办机构对该医药机构按新增医保定点机构程序办理。定点医药机构未办理或逾期办理上述医保服务信息变更审核手续的,原协议自行终止。
(3)医保经办机构应及时将定点医药机构变更医保服务信息审核情况报同级医保行政主管部门备案。
4、实行定点医药机构标识制度。定点医药机构应当在经营场所显著位置悬挂基本医疗保险定点协议管理医药机构标牌,方便群众辨识。标牌样式及规格由市医保经办机构统一规定。
5、建立完善医疗费用智能审核系统。医保经办机构要规范智能审核数据指标,九游临床规则应用,提高智能审核的广度、准度和精度,充分发挥智能审核系统效能,及时向定点医药机构提供审核提示信息,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯,规范医药服务行为。
6、建立考核评价制度。医保经办机构要建立健全定点协议管理医药机构考核评价和动态管理机制,在医保服务协议中明确违规违约行为的情形及处理规则。要开展日常巡查和病案审核工作,畅通举报投诉渠道,对发现的问题严格按照协议约定和考核办法进行处理。
(二)实施定点医药机构退出机制
定点医疗机构发生以下行为的,一律解除服务协议:1.欺诈骗取医疗保障基金的;2.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;3.被吊销《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》或《营业执照》的(《事业法人登记证书》或《民办非企业单位登记证书》);4.拒绝、阻挠或不配合医保行政管理部门或医保经办机构开展必要监督检查的;5.
采取提供虚假资料等不当手段成为定点医疗机构被查实的;6.其他造成严重后果或重大影响的违法、违约行为。
定点零售药店发生以下行为的,一律解除服务协议:1.欺诈骗取医疗保障基金的;2.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;3.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;4.拒绝、阻挠或不配合医保行政管理部门或医保经办机构开展必要监督检查的;5.
采取提供虚假资料等不当手段成为定点零售药店被查实的;6.其他造成严重后果或重大影响的违法、违约行为。
医保经办机构在拟订服务协议文本内容时,约定解除服务协议的情形应当包括但不限于上述规定。
(三)强化行政执法监督检查
各地医保行政主管部门要采取定期、不定期监管方式,对医保经办机构、定点医药机构执行医保政策情况、协议签订和协议履行等情况进行监督检查,对发现的违反医保法律法规的行为应责令整改,并依法实施行政处罚;涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。
要拓宽监督途径、创新监督方式,探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保障监督。
(四)有效衔接行政监管与协议管理
经办机构在实施日常协议管理中,发现定点医药机构存在违约、违法行为的,按协议约定进行处理(处理结果报同级医保行政管理部门备案)的同时,对违法行为的线索应当及时移交医保行政主管部门;医保行政主管部门在实施行政执法监督检查时,发现定点医药机构存在违约、违法行为的,依法实施行政处罚(处罚决定抄送经办机构)的同时,应将违约行为交由经办机构处理。必要时,组成联合检查组实施检查。通过行政监管与协议管理的有效衔接,形成医保监管工作九游,确保医保监管不留空白、不留死角。
(五)加强部门间信息互通
各地医保行政主管部门及医保经办机构,要主动与卫健、药监、市场监督、社会保障等部门加强沟通,建立信息共享机制,对定点医药机构发生医疗事故、出现劣药假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报,实行全市定点医药机构违规处理结果互认联动机制。
(六)严格防范廉政风险
各地要加强和完善基本医疗保险内控制度建设,严格内控制度机制落实,医保行政主管部门、医保经办机构及工作人员要切实遵守廉洁自律有关规定,主动接受纪检部门监督和社会监督,杜绝腐败情况发生。
五、其他事项
本通知自2024年10月1日起施行,此前本市出台的相关规定与本通知不一致的,一律按本通知执行。
本通知实施前,原来已由各统筹区医保经办机构确认并处于有效期的协议可以继续履行,但法律、法规、政策和本通知有新规定的,应按新规定执行。原协议与新规定不一致的,经双方协商后,按照新规定对原协议进行修改和补充,其效力与原协议等同。原协议期满前30日内,定点医药机构提出续签申请的,医保经办机构应当依据本通知就协议内容与其进行谈判,协商一致后可直接续签协议。
扬州市医疗保障局
2024
年8月21日
国家规定，注册药房必须有执业药师证，执业医师证是不可以注册药房的。
2013年6月1日正式实施的《药品经营质量管理规范》（新版GSP）明确，“所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，否则取消售药资格”。执业药师（Licensed Pharmacist ），是指同时具有执业药师资格证书和执业药师注册证，并在药品生产、流通、使用单位执业的医药技术人员。执业药师主要提供药物知识及药事专业服务，他们是药物的专家，同时也是解答市民大众有关药物问题的最适当人选。药剂师负责审核医生所处方的数种药物中有否出现药物相互作用；并根据病人的病历、医生的诊断，为病人建议最适合他们的药物剂型剂量。
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医疗保险基金作为整个医疗保险制度的物质基础和财力支撑,如同一位财政大臣,为我国医疗卫生事业的发展提供了强有力的后盾支持。医疗保险基金是否能够得到合理的监管和运营,关系到每一位参保人员的切身利益能否得到保障,甚至与整个社会的长治久安也息息相关。在医保基金的使用过程中,采取合理的措施对其进行监管,巩固作为参保人员合法利益的“守护者”和更先进医疗服务的“提供者”的地位,是医保管理工作在当前新形势下的首要目标。
一、当前医保基金监管存在的问题
(一)医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位
一是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。针对医保病人检查不合理,包括无指征检查、重复检查等;用药不合理,超量开药、滥用药;住院不合理,降低住院收治标准。
二是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象;将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费,纳入医保结算;不及时调整药价,借此多收费。
(二)定点零售药店管理不到位
一是参保人员和少数不法分子的医保违规违法行为时有发生
不法分子与参保人员、执业医师串通,套取医保基金,骗保,极大地危害了医保基金安全。部分参保人为了贪图小利,出借、冒用医保卡等就医凭证,甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利,造成医保基金流失。
二是违反药品销售规定,超量开药,存在无处方开药、药品管理不规范。
二、强化医保基金监管,控制基金流失,确保基金安全的对策
(一)加快立法进程,形成以立法为主体的一系列医保监管制度
一是针对医疗保险基金出现的问题,我们要研究制定加强社会保险基金管理监督的规范政府文件,严格执行基金管理政策法规、建立健全社会保障监督委员会的工作制度。
二是出台完善医疗服务行为的规范性文件。针对限量配药、分解出院、自费医疗费用过高等损害参保人员利益的行为,要指定相应规定,保障参保人员的就医权利。
三是针对医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不规范的行为,制定长效机制,完善定点医疗机构分级管理制度,建立对定点医疗机构的激励约束机制;研究职业医师、参保个人的信用管理制度,增加违法成本,尤其是将执业医师的医保违规行为与其职业资格挂钩,促进医疗服务行为的规范管理。
(二)提升监管人员素质,提高监管能力
转变医保基金监管方式,改变靠人工现场排查的传统做法,由扩大范围到质量提升,当务之急是将从业不规范、专业化培训管理不足的基金监管人员队伍通过持续、系统、规范的专项培训,建设“质量医保”,打造专业化监管队伍,将专业化培训和交流作为专业化建设的抓手,采取专题研讨、案例分析等多种形式加强实用技能培训,提升解决实际问题的能力。
(三)加强多方合作,进行全方位监管管理
一是进一步完善第三方评估审核机制。实现医疗保险管理工作与医疗临床工作的有机结合,积极建立医疗保障评审专家数据库,为各定点医疗机构医保基金的现场评审及审核案例提供公正、公开、合理的判定和技术支撑,提高医保工作的透明度及公平性,从而逐步规范医疗机构服务行为。做好医保基金运行中执法监督和稽核工作重大问题的协调、解决、督促和检查等事项,建立由多个相关单位组成的联席星空制度,明确联席星空的主要职责及联席星空成员单位职责,实现医疗保障基金运行全过程、全方位监督。
二是利用社会力量进行监督。设置举报电话,实行信息披露制度,加强舆论宣传,形成全社会共同关心和维护医保基金安全的社会氛围,依靠社会力量参与监督,同时设立举报奖励机制,促进社会监督的积极性。
(四)利用网络监控,不断提升医保基金监管效能
利用现代化信息技术手段,提高医疗服务监管的工作质量和水平,促进事后监管向事前、事中监管转变,加大对医疗违规,尤其是欺诈骗保行为的惩罚力度和威慑力,为医疗机构的科学考核测评奠定基础。在实际操作过程中,网络监管要与实地监管相结合,提供监管重点和方向,对查出的疑点问题精确定位;网络监管要与医师管理相结合,通过网络监控系统,将医师的医疗服务行为纳入监管范围,如有违规,将能进行统计和跟踪;网络监管要与医疗服务考核相结合,设定网络监控目标时与考核要求相结合,使监控更具针对性。
三、今后的工作思路
(一)完善协议管理
协议管理是基金监管的第一道防线,也是当前最重要的抓手。需细化协议内容,针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议,明确违约行为及处理办法。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设,规范基金财务、会计制度,坚决堵塞风险漏洞。当前,无论协议签订还是协议执行,都有失之于宽,失之于松之虞,应进一步完善协议内容,规范医药服务行为,让协议管理贯穿业务全流程。
(二)加强基金监管基础建设
一是全面开展业务培训。积极参加省局、嘉兴市局基金监管人员的培训。加强基金监管从业人员的知识培训,重点培训基金监管法律法规、查处案件的方法、查处定点零售药店的技巧,规范办案程序,尽快提高执法水平。
二是推进医保行业协会等社会组织建设。摸清定点医药机构、医保医师、药店执业药师底数,引导组建医保医师协会、药店协会、医院协会等组织,聘请医保社会监督员等形式,指导医药机构建立加强医保医师、执业药师内部管理制度,逐步形成行业自我管理、自我约束、自我规范,发挥社会监督的作用。
三是开展基金监管诚信体系建设。探索建立违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度,将严重违规对象纳入“信用浙江”管理系统,建立失信惩戒机制,发挥联合惩戒威慑力,一处违规、处处受限,提高违法成本。
四是加强经办机构内部风险防控。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则,制定实施我市医保经办内控标准,设置经办流程,完善基金财务、信息内部控制管理,坚决堵塞风险漏洞。经办机构从业务运行、财务管理、信息系统、稽核内控等方面全面梳理医疗保障基金内控风险点,建立风险防控台账,明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施、防控责任人。医疗保障行政部门每年要制定检查方案,聘请第三方机构对辖区内经办机构全面开展内控检查和内控风险评估。
五是做好基金运行风险管控。建立我市医保基金运行监测和风险管控体系,确保基金安全,提高基金运行绩效。会同市财政做好医保基金预决算,正确编制基金月报、季报、年报,做到账表、账账相符,提高精准度。
(三)强化正面舆论导向
一是加大宣传力度营造良好舆论氛围。加大医疗保障工作的宣传力度,统筹安排、科学策划医疗保障各类宣传活动,深化信息发布和政策解读工作,推动宣传工作规范化、专业化、制度化,营造全社会重视、关心、支持医疗保障事业发展的良好舆论氛围。
二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月份确定为我市打击欺诈骗保集中宣传月。要采取多种措施,集中宣传解读医保基金监管法律法规政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医保基金安全。
三是曝光欺诈骗保典型案例。要主动通过多种媒介发布打击欺诈骗保成果,曝光已查实的典型欺诈骗保案件,形成震慑作用。要主动邀请新闻媒体、“两委员一代表”等参与突击检查、明查暗访等活动,引导媒体形成良性互动,充分发挥新闻舆论的监督作用。
标签:
医疗医疗保险医保保险医学
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